一、雄激素及其受体良性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia,BPH)是老年男性群体中比较常见的一种疾病,其主要症状就是排尿困难,即人们所谓的下尿路梗阻症状(LUTS)。以前,临床经验都认为前列腺增生的症状和膀胱出口梗阻(BOO)有关系,但是这种观点现在被认为过于机械化,过于简单,过于主观,根据几十年来的各种研究结果分析来看,尚没有那一种研究能明确前列腺的病理学组织表现与下尿路梗阻症状引起的进行性排尿困难症状之间的因果关系。另外下尿路排出受阻,与患者的膀胱逼尿肌功能减弱之间的关系究竟有多大的关联性,缺乏客观的研究,因为逼尿肌功能的测定比较困难;另外,膀胱出口梗阻(BOO)本身就可以引起膀胱神经系统作用,膀胱逼尿肌功能受到损害,从而引起一系列复合症状。传统的良性前列腺增生症的定义是前列腺肥大,即前列腺体积的增加,且根据病理学的表现认为是前列腺腺体细胞的肥大,但是随着人们对前列腺发病机制的研究逐步进展,良性前列腺增大(Benign prostatic enlargement,BPE)被认为是更加准确的定义。它的解剖学表现是围绕尿道的前列腺腺体组织增生,是腺体上皮细胞和间质细胞的数量的增加,这种表现在前列腺移行带更加明显。前列腺腺体细胞的增生主要发生在胎儿的发育和基底细胞收到刺激以后的再激活。对于各种正常解剖结构和功能活性的脏器,再生细胞和凋亡细胞的平衡是维持其正常功能必不可少的重要因素,对于前列腺增生其可能的机制是腺体细胞分裂增殖增加和细胞凋亡的减少,从而引起组织细胞的蓄积。BPH可以看作一种干细胞疾病。正常的前列腺组织中有一些发挥干细胞功能的细胞,它们在正常情况下不活动或低水平活动,增殖的细胞也正常分化,转变为成熟的腺体细胞,发挥分泌功能,即前列腺液的产生;但是在BPH患者,虽然前列腺实质和间质细胞数量增加,但是分泌的前列腺液则较正常的年轻人反而减少,就是因为它们的成熟的腺体功能细胞数量减少。在这个过程中,雄性激素、雌性激素和各种生长因子、神经递质等发挥了主要的作用,同时腺体细胞和间质细胞的相互作用也被认为是良性前列腺增生的发病因素之一,这些因素都在单独或者联合起着刺激前列腺增生的作用。虽然实验室模拟环境表明雄激素和生长因子可以促进前列腺细胞的增殖,但是,尚没有一个明确证据表明雄激素模拟生长环境下的前列腺细胞有一个活跃的增殖过程。虽然在雄激素的刺激下,细胞早期表现为快速的生长过程,但是经过一段时间的上升期以后,则表现为稳定的水平线性增殖,是一种匀速复制,这种过程可以从BCL-2抗细胞凋亡基因表达的增加得到证实。但也有研究表明,雄激素在刺激细胞增殖和分化的同时,还可以抑制细胞的凋亡,从使用雌雄激素共同诱导的前列腺增生模型中看到,前列腺腺体体积增加,但是细胞复制和增殖的速度反而下降。进入前列腺的雄激素主要产生于睾丸,还有少量来自于肾上腺,但一般被认为不足10%,外周血中的睾酮(80%),双氢睾酮(20%),而前列腺组织中,双氢睾酮的比值则高达80%;其与雄激素受体(Androgen receptor ,AR)的亲和力更强,生物学作用也更强。睾酮主要刺激睾丸正常的生理功能和男性肌肉生长,睾酮进入前列腺以后,受到5-α还原酶的催化作用,转变为双氢睾酮,或者受到芳香化酶的作用,转变为雌激素,而双氢睾酮则几乎全部作用于前列腺,且睾酮受5-α还原酶的催化过程是不可逆的。直到目前为止,虽然能证明雄激素可以增加前列腺腺体的体积,但是尚没有证据证明雄激素对细胞的有丝分裂有促进作用,只有雄激素的撤除可以促进细胞凋亡的分子生物学证据。雄激素的去势治疗 ( Androgen-DeprivationTreatments,ADT)对前列腺增生有着明显的效果,降低患者体内雄激素水平以后,患者的前列腺血管产生骤然的剧烈的大幅度收缩,而这种血管活性的改变,并不是由血管活性因子所介导的。在高龄老年患者,外周血液循环系统中,雄激素水平降低;但是增生的前列腺腺体中,双氢睾酮的水平“正常”,而雄激素受体(AR)水平明显高于正常。有学者研究了正常男性阴茎生长发育过程中的阴茎雄激素受体水平的变化,结果显示,在发育期男性,阴茎雄激素水平受体较高,而当男性生殖器官发育成熟以后,外周血循环中的雄激素受体水平虽然仍较高,甚至高于青春期,但是阴茎体雄激素受体处于静息状态,此时,男性的阴茎发育停止,不再生长,但如果激活雄激素受体,那么男性阴茎还可以继续长大。这个原理,对于前列腺增生的内分泌机制是否有相同的解释效益,还值得人们继续研究,但却在更深层次上为我们的研究提供了一条有价值的的信息。二、5-α还原酶根据目前的研究,5-α还原酶主要分为1型和2型两种类型。它的主要作用就是催化睾酮转化为双氢睾酮。其中1型5-α还原酶主要位于前列腺以外的组织和器官,比如皮肤和肝脏等。2型5-α还原酶则主要分布在前列腺腺体中。它产生的双氢睾酮是以旁分泌的模式作用于前列腺实质和间质细胞。而周围循环中的双氢睾酮则是以一种真正的内分泌的模式,作用于机体其他的脏器。5-α还原酶的缺乏,可以导致多种疾病。在男性假两性畸形的患者,属于一种常染色体显性遗传性疾病。这些患者,虽然也会有男性外生殖器官的外观,但是有明显的男性女性化特征,且终其一生,都不会有前列腺的增生和前列腺癌的发生。治疗前列腺增生的药物,在进行抗雄激素的机制中,最主要的就是拮抗2型5-α还原酶,进而抑制双氢睾酮(Dihydrotestosterone)的产生。如果使用2型特异性前列腺中的5-α还原酶抑制剂就可以只降低前列腺中的雄激素水平,进而起到治疗良性前列腺增生的目的,目前在临床中最常使用的药物就是非那雄胺;使用非那雄胺2年,前列腺的体积可以缩小至原来的80%左右,长期服用,前列腺体积继续缩小的研究证据不多,但是有明显的证据长期服用非那雄胺可以阻止前列腺继续增大的概率,发生尿潴留的可能性也大大降低。另外,非那雄胺仅仅作用于前列腺中的2型5α-还原酶,而对机体其他组织和器官的睾酮的生成物明显抑制效应。而如果选择非特异性5-α还原酶抑制剂,则会同时降低外周血中雄激素的水平,甚至对外周5-α还原酶的抑制效果超过对前列腺中雄激素生成水平的抑制作用。三、雌激素随着年龄的增长,男性群体中,外周血睾酮水平逐渐下降,雌激素水平逐渐升高,但是,前列腺组织中双氢睾酮和雄激素受体则始终处于高位状态。有多项研究表明,前列腺体积与生物活性睾酮体积负相关,但是与雌激素/生物活性睾酮比值呈正相关。雌激素有α与β两种类型的受体,其中在前列腺的腺体细胞中主要是β型雌激素受体(β-Estrogenreceptor,β-ER ),而在间质细胞中则主要是(α-Estrogenreceptor,α-ER ),两种受体对前列腺的生长同时起到调控作用。各种研究认为,雌激素并不直接促进前列腺的生长,而是一方面和雌激素受体(ER)结合,抑制前列腺腺体细胞和间质细胞的凋亡;二是雌激素通过诱导前列腺腺体中雄激素受体的生成,数量的增加,进而增加雄激素的敏感性;三是雌激素的增敏作用,研究表明,在雌激素高位水平时,组织中的雄激素和雄激素受体(AR)的结合效率明显提高。有研究表明,增生的前列腺腺体中,雌激素β型受体(β-Estrogenreceptor,β-ER )的含量增加并不明显,而雌激素α型受体(α-Estrogenreceptor,α-ER )的含量则明显高于正常,因此α-ER被认为是雌激素调控前列腺生长的最主要途径。于是,我们可以在良性前列腺增生的患者中看到这样一种奇特的现象,那就是雌雄激素比例失调,低雄激素水平同时高雄激素受体浓度水平,各种因素共同作用,导致了前列腺腺体细胞和间质细胞的增生。本文简要介绍了类固醇激素通过各种途径促进前列腺组织的增长和抑制前列腺细胞凋亡的机制,让我们对良性前列腺增生的发病分子生物学研究有了更多的了解,并且这也为我们保守治疗前列腺增生提供了另外一种思路,通过独辟蹊径,我们矫正雌雄激素水平比例的失调,或者通过阻断双氢睾酮受体,使之处于失活或者持续静息状态,进而达到类固醇激素级联反应的修正,从而恢复前列腺正常的生长过程,而非前列腺增生;但这种思路究竟有多大的可行性,他们的治疗效果究竟如何,还需要我们更进一步去探讨和研究。
肾盂癌和输尿管癌是均为上尿路尿路上皮癌,细胞与膀胱癌一样。不少肾盂癌和输尿管癌患者术后会继发膀胱癌,男性患者继发膀胱癌的风险比女性高,此外,输尿管癌患者、输尿管膀胱入口没有一起切除的患者、高分期的肾盂癌和输尿管癌患者,都是继发膀胱癌的高风险人群。那么怎样降低膀胱癌的发生呢1.规范化的肾盂癌和输尿管癌根治术,包括术中的无瘤操作、早期夹闭远端输尿管等都是减少膀胱癌发生重要措施2.肾盂癌和输尿管癌根治术后行膀胱灌注化疗3. 肾盂癌和输尿管癌根治术后定期行膀胱镜,B超、尿脱落细胞学等,及早发现膀胱癌,早期诊断和治疗。本文系刘卓炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
活动1.4周内禁止骑车,如自行车,电动车,摩托车;禁止做体力活,如抬重物,挑担,割草,砍树等等。6周内禁止性生活。 2.鼓励适当活动,比如短程走路,一天可数次。如果活动后感到不适,减轻、减慢活动强度,切勿疾走或长途跋涉。 3.可以洗澡。 饮食1.鼓励大量喝水,可摄入比平日进水量多1000-1200ml,6PM后减少喝水,禁忌茶水,咖啡、酒精和苏打水。 2.回家后恢复正常饮食。尽可能选用易消化、粗纤维食材。如果胃口不好,建议摄入高能量食材。忌辛辣刺激。 药物1.出院当天可开始服用出院带药。足疗程服用。 2.如果没有特殊交代,出院前口服的药物出院后照常服用。抗凝药如阿司匹林,波立维等2周后再服用。 联系医生1. 常规1周后再次来我院复查,来医院前告知主管医生。 2. 出现明显血尿,排尿困难。 3. 出现发热大于38.5°C,恶心呕吐不止,呼吸困难,下肢肿胀麻木,或者胸痛。 4. 如情况紧急,呼叫120至急诊科。 尿管护理1.清洁尿道口周围的尿管,可以用去污洗涤产品。 2.将尿袋挂在腰带或者腹部衣服以免尿管被拉扯。 3.1周更换1次尿袋,更换时应消毒尿管与尿袋连接处。 4.1月更换或拔除尿管。 本人对前列腺增生,尿频尿急等luts症状的诊断和处理有丰富的经验。对于前列腺电切术,前列腺剜除手术的围手术处理有独到的心得,欢迎咨询。本文系王加良医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前列腺增生是困扰老年男性健康的常见疾病之一,可严重影响患者的日常生活,在此简单介绍一下前列腺增生的概况、疾病进展及治疗现状。前列腺增生的表现取决于梗阻的程度、病变进展速度及是否有并发症等。主要症状包括如下几点:1.尿频:最常见的早期症状,夜尿次数增多表现得较为明显。原来不起夜的老人夜间出现1~2次的排尿,常常反映早期梗阻的现象,而从每夜2次发展至4~5次甚至更多时,说明病变在进展和病情加重。2.排尿困难:包括排尿前等待,排尿时费力、尿线变细,排尿后滴沥不尽等。3.尿潴留及尿失禁:梗阻到一定程度时,逐渐发生尿潴留并出现尿失禁,时有尿液流出,而患者自身没有感觉。也有患者因受凉、饮酒、久坐和便秘等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。4.相关并发症:前列腺增生合并感染或结石时,可出现夜尿次数骤增、尿急、尿痛、血尿以及发热等;增生所致梗阻时间过长可合并肾积水,肾功能损害,此时可有食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。长期腹压增高,还可引起疝气,内痔和脱肛等。如上所述,有前列腺增生引起的排尿症状较多,严重影响日常生活,甚至危害健康,如果未能及时有效的治疗,长期梗阻还将损害膀胱逼尿肌,导致膀胱收缩力下降,膀胱内残余尿液返流引起肾积水,损害肾功能,严重者会导致尿毒症等一系列严重的后果,甚至危及生命。目前,对前列腺增生的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗的目的在于延缓疾病进展和改善下尿路症状,目前多用α受体阻滞药(多沙唑嗪、坦索罗辛等)和5α还原酶抑制剂(非那雄胺)联合应用,中成药对改善症状也有一定的作用。而梗阻严重、残余尿量较多、症状明显、药物治疗效果不佳,应考虑及时手术。手术切除增生的前列腺组织是治愈前列腺增生的根本方法。随着现代微创技术的不断进步,前列腺的微创切除手术已经成为最重要手段。经尿道前列腺切除/剜除术是近些年来兴起的治疗前列腺增生的微创手术疗法。操作时只需经尿道内插入电切镜,直达前列腺部位进行手术即可。该手术具有创伤小,出血少,安全性高,操作时间短,患者恢复快等优点,在前列腺增生的治疗方面有其突出的优势,目前仍是治疗该病的主流方法。本文系潘峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。